焦虑性神经官能症是什么?提示你关注神经症概述

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楼主 2020-10-17 16:52:54
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神经症理论与实践 

张亚林 等著

第一章 神经症概述

第一节神经症的定义

神经症(neuroses),旧称神经官能症。本症为一组精神障碍,主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、疑病症状、分离症状、转换症状或各种躯体不适感。起病常与心理、社会因素有关;病前多具有一定的素质基础或个性特征;临床症状没有可以证实的器质性病变作基础;社会功能相对完好,行为通常保持在社会规范允许的范围之内;对疾病有相当的自知力,有痛苦感受、有求治要求,其现实检验能力不受损害。除部分癔症和惊恐发作以外,病程大多持续迁延。

这一定义,可以分解为以下六条:

一、神经症是一组疾病

神经症这一名称,不是指某一特定的疾病单元(disease entity),而是包括病因、发病机制和临床表现颇不一致的一组精神障碍。1769年,苏格兰医生Cullen首创神经症一词时,使用的便是这一名词的复数(neuroses)而不是单数(neurosis)。虽然200年来神经症的概念已经发生了巨大的变化,但是神经症是一组疾病的观点似乎始终没有改变过。越来越多、越来越深入、越来越广泛的研究发现,神经症作为一大类疾病,存在着复杂的病因学和发病机制,很难用单一的或统一的理论模式予以阐明。不同类型的神经症,不仅临床表现不同,其致病因索、发病机制、病程预后以及治疗方法也不尽相同。各神经症之间或多或少都存在着一定的差异,提示神经症可能具有异质性的特征。因此,有人担心随着精神疾病病因学研究的进展,神经症这一诊断概念最终将被分化瓦解。

但是时至今日,这些不同的临床亚型为什么还要冠之以一个共同的名称——神经症呢?理由是多方面的。第一,不管各亚型的神经症存在有多少差别,它们还是有很多的共同性(以下将一一叙述)。其次,迄今为止,没有任何新的分类方法能像神经症一样能将一组疾病如此简单明了地归纳起来,且在临床使用时既方便又实用。最后,是历史的惯性作用,这是任何胆大的标新立异者都不能视而不见的。在最具创新精神的美国DSM系统中,神经症这一术语虽已经消失,然而其实质性的内容却一个不缺地保留下来了。他们曾经取消了神经衰弱,但一大群此类患者的诊断归属立即成了问题,于是又不得不另取一个“慢性疲劳综合征”的病名,用来收容这类障碍。由此可见,要想改变神经症的概念和结构是多么地具有挑战性。

因此,在神经症或其各个亚型的病因和病理机制研究获得突破进展以前,任何轻言神经症消亡或解体的观点都将只能是昙花一现。

二、起病常与心理社会因素有关

精神医学学派很多,各学派的理论观点有时千差万别。但是,不论是描述性精神病学还是动力精神病学;不论是精神生物学派,还是行为医学学派;他们对神经症与精神刺激的关系,却都有相似的看法,几乎都认为,神经症的发病与心理社会因素有关。所以,前苏联、中国及很多国家的精神病学教科书往往把神经症同心因性疾病归为一章。近几十年来,许多有害的理化因素、致病的微生物逐渐被人们所认识,继而被有效地控制,其致病作用有所减小。但另一方面,因为社会工业化、人口城市化、居住稠密、竞争激烈、交通拥挤、社会动荡而导致的精神紧张日益普遍,这种精神紧张在神经症起病中的作用也日益突出了。

突发事件引起的精神紧张容易导致神经症,80年代我国甘肃省东乡县境内的洒勃山滑坡,237人丧生。对生还者中的196人进行回顾性调查,结果发现:听到滑坡预报后有16人(8.2%)当即出现焦虑、抑郁、紧张、失眠等应激反应症状。灾后1周,出现上述症状的达155人(79.1%)。3个月后,大部分人症状逐步减轻、消失,有15人(7.6%)症状持续迁延,按现行诊断标准可诊断为神经症。即使这15人并非全部都是新发病人,按患病率统计(76‰)也高出常人3倍多(1982年国内12省流调为22.21‰)。国外也有许多报告,如1974年12月,澳大利亚的达尔文市遭受旋风袭击后,调查结果亦与上述情况类似。1988年7月,我们对一次突发交通事故中11位死者的45位主要亲属进行了历时4个月的对照跟踪研究。研究项目包括精神状况、躯体状况及免疫学的检查。结果发现:事故后一周,居丧组的症状量表(SCL-90、HAMD、HAMA)总分均髙于对照组,其中强迫、焦虑、敌对及躯体化等症状显著严重,一直持续到3个月以后,可以诊断为神经症。这种灾难性的精神刺激导致神经症的发生,似乎是显而易见、无需争议的。但就某一个具体的人来说这种灾难性的遭遇毕竟是罕见的,那些发生在我们周围,而且又使我们牵肠挂肚的日常生活事件或许更应当受到重视。我们在一个研究中发现,一组神经症患者在发病前一年内所经历的生活事件要多于正常对照组,其评分值是正常组的1.7倍。

感觉剥夺与社会隔离可导致神经症的产生。个体很难脱离社会而单独生存下去。第二次世界大战期间曾在纳粹集中营中被长期拘役的幸存者们,几乎百分之百的有焦虑、抑郁、紧张、失眠等神经症症状。一个人单独迁移到一个完全陌生的社会中,是一种变相的社会隔离。他语言不通、感情无法交流、不适应当地的风俗习惯,便可产生许多适应不良的反应乃至神经症的症状。有人称之为“文化休克”(cultural shock)。近年来不少有关移民和难民的研究提供了这方面的证据。

现代文明的发展据说与神经症很有关联。一个原始部落和一个髙度发达的文明社会之间,神经症的发病率、患病率和症状类型是颇不相同的。林宗义(1969)在台湾的追踪调查表明,随着社会工业化的发展,神经症患病率明显上升。他发现当地1946-1948年神经症的患病率为1.2‰,15年之后上升到7.8‰。台湾的四个少数民族患病率却仅是0.8‰。另一个引人注目的事实是社会文化背景影响着神经症各亚型的分布。本世纪中叶,欧、美国家的癔症诊断是常见的,如今却越来越少。如英格兰和威尔士各精神病院的住院病人中癔症诊断比例由1951年的2.98%下降到1978年的0.8%。然而在发展中国家,与上述相似的统计表明,癔症仍属常见病,如开罗11.2%(1968)、印度北部2.6%9.8%(1975-1977)。在发达国家,焦虑性神经症和抑郁性神经症明显增多,一些作者认为情绪障碍在不发达社群多以躯体化症状表示,而较发达的社群则多以心理体验的方式表达。我国城市的神经衰弱较农村稍多,而癔症则以农村多(1982)。我国的流行性癒症多发生在边远山区。

社会阶层、经济状况、教育程度、职业等与神经症有无关系尚待深入研究。一般认为,从事髙度紧张工作的人较易患神经症,如飞行领航员、火车调度员、闹市区公共汽车司机、话务员、急诊室和手术室的医务人员等。脑力劳动者的患病率较体力劳动者要高一些。

家庭是一个小社会,家庭是精神刺激的重要来源,也是社会支持的重要来源。家庭气氛与神经症的关系已经引起人们特殊的关注。在中国传统文化观念下形成的稳固的家庭结构和庞大的社会支持网是否是神经症过去少于现在、东方少于西方的原因之一,当然尚待严格的研究去证实。但不良的家庭气氛确实能增加神经症的发生。在我国,和睦家庭的神经症患病率为20‰,而在经常发生口角、暴力或分居的家庭中,神经症患病率分别为114‰、111‰和105‰。

三、病前具有某种个性特征

(一)不同的个性特征决定着他们罹患神经症的难易程度

巴甫洛夫认为,神经类型属弱型的或强而不均衡的人,较易患神经症。Eysenck对个性做过大量的临床和实验研究,认为神经症常见于情绪不稳定和性格内向的人。这种人的个性具有多愁善感、焦虑不安、古板、严肃、悲观、保守及孤僻等特征。另一方面,某些特殊人格类型的人对神经症有很高的天然免疫力,例如反社会人格、分裂人格,这从反面提示了个性特征与神经症发病的关系。

(二)不同的个性特征决定着他们罹患某种特定的神经症亚型的倾向

巴甫洛夫认为,在神经类型弱型者中间,属于艺术型(第一信号系统较第二信号系统占优势)者易患癔症;属于思维型(第二信号系统较第一信号系统占优势)者易患强迫症;而中间型(两信号系统比较均衡)者易患神经衰弱。某些特殊的人格类型甚至与某些神经症亚型的命名都一样,如癔症人格-癔症性神经症、强迫人格-强迫性神经症。

综上所述,可以看出,病前的个性特征在神经症发病中的重要作用。所以有人认为神经症是人格异常发展的结果,就是原有个性特征的显著化、极端化。但多数研究提醒我们,神经症不能简单地等同于个性异常或人格障碍。毫无疑问,具有某种特殊个性可能为神经症的发生提供了有利条件,但特殊个性并非神经症发生的必备条件或全部条件。同理,神经症也不是特殊个性发展的必然结果。大量临床事实证明,人格障碍与神经症是有区别的。前者是持续的人格特征,早年开始、相对固定、甚至持续终生,在同一个体,没有明显的人格异常和人格正常的相互交替;而后者有起病、发展和结局的疾病过程,在同一个体,患病与健康两个阶段明显不同。前者多给别人增加麻烦,且无自知之明;后者多给自己制造痛苦,因而寻求解脱。

四、症状没有相应的器质性病变作基础

神经症的许多症状,也可见于感染、中毒、躯体疾患、内分泌或代谢障碍、以及脑器质性疾病,此时不能视为神经症。

由此看来,神经症被认为是一种功能性的精神障碍。功能性精神障碍与器质性精神障碍在精神医学领域里是一对常用的概念。后者是指一组由脑变性、脑血管病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫,或全身性感染、中毒、躯体疾患、精神活性物质直接引起的大脑功能紊乱(而不是个体对这些躯体疾病的心理反应)。而所谓“功能性精神障碍”则是指根据目前的科学技术水平,还未能发现肯定的相应的组织形态学或病理学改变的精神疾患。其实,这种区分只是相对的、有条件的和权宜性的,在精神疾病的研究历史中,首先发现了有大脑结构改变的某些精神障碍,并将它们定义为器质性精神障碍。后来又发现有典型脑电波变化而无结构变化的癫痫,以及某些主要表现为生化代谢障碍所致的精神障碍。还剩下的一大堆病因及病理机制不清的精神障碍暂称“功能性精神障碍”。但是很难设想,存在着没有物质变化的功能变化。随着科学技术水平的不断发展,随着对大脑活动认识的不断加深,随着检测手段的不断进步,我们可以从细胞水平、分子水平乃至更深的层次去研究脑的功能,可望在超微结构方面有所发现,而所谓“功能性精神障碍”一族,将会日渐缩小,终至瓦解。

五、社会功能相对完好

社会功能是指个体的生活、学习和工作能力,以及与人交往的能力。神经症患者的社会功能相对完好可以从两个不同的角度去理解。

一是相对重性精神病而言,神经症患者的社会功能是完好的。因为他们基本上能生活自理、能坚持学习、坚持工作,同时,他们的言行通常都保持在社会规范所允许的范围之内。

二是与正常人相比,神经症患者的社会功能只是相对完好,虽然他们能坚持学习、工作或与人交往。但是很吃力、效率低、适应性差,因而需要治疗。

六、自知力充分

在精神医学中,自知力的评定仅限于对自身精神障碍的认识。精神病患者的自知力大都受到损害,自知力的变化是精神病的病情评估的一个重要的指标。神经症患者的现实检验能力通常不受损害,他们不仅能识别他人的精神状态是否正常,并且也能正确判断自身体验中哪些属于病态,因此他们有痛苦感,有改变现状的求治要求。在这里,是否“承认”自己有病并不重要,因为出于某种利害关系(例如担心名声受影响),患者可能会否认医生作出的诊断。即使他们对医生的判断并不“心悦诚服”,甚至否认有病,只要他们仍在主诉症状,只要他们有极力摆脱症状的强烈要求,就可视为自知力的充分。


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